Феномен «прорывной» инфекции: особенности коклюша у вакцинированных и их вклад в эпидемический процесс

Введение

Несмотря на десятилетия массовой вакцинопрофилактики, коклюш остается одной из актуальных управляемых инфекций в мире и в Российской Федерации [1].

Внедрение программ плановой массовой иммунопрофилактики против коклюша привело к радикальной трансформации эпидемиологической обстановки [2]. Было зафиксировано существенное снижение как уровня общей заболеваемости, так и показателей смертности от данной инфекции, что демонстрирует высокую эпидемиологическую и медико-социальную эффективность проводимой вакцинации.

В последние пять лет парадоксальным феноменом стало увеличение доли заболевших среди лиц, полностью или частично получивших прививки. Целью данного обзора является анализ современных данных об особенностях клинического течения коклюша у привитых пациентов и оценка их эпидемиологической значимости. Показано, что у данной категории больных заболевание преимущественно протекает в стертой или атипичной форме, без характерных пароксизмов кашля с репризами, что приводит к гиподиагностике. Основными симптомами являются длительный (более 14 дней) навязчивый кашель при минимальных явлениях общей интоксикации. В статье обоснована необходимость пересмотра подходов к эпидемиологическому надзору за коклюшем, включая расширение показаний для лабораторной диагностики при затяжном кашле вне зависимости от прививочного анамнеза, а также внедрение рутинной ревакцинации подростков и взрослых. Делается вывод о том, что контроль над коклюшем на современном этапе требует стратегии «пожизненной» иммунизации, направленной не только на защиту детей, но и на снижение интенсивности эпидемического процесса в популяции в целом.

Ведущими клиническими маркерами атипичного течения коклюша у детей выступают изолированный затяжной кашель, персистирующий более семи недель, и астенический синдром.

Данный симптомокомплекс неспецифичен, что обусловливает высокую частоту ошибочной интерпретации в пользу более распространенных диагнозов, таких как трахеит, бронхит или поствирусный кашель.

Материалы и методы

Важным ограничением настоящего исследования является способ формирования выборки, включившей пациентов с симптомами, потребовавшими обращения за медицинской помощью.

Учитывая современные эпидемиологические особенности коклюша, при котором у вакцинированных лиц преобладают стертые и легкие формы заболевания, существует высокая вероятность недоучета таких случаев в нашей когорте. Это может приводить к смещению оценки в сторону более выраженной клинической симптоматики среди привитых. Таким образом, представленные результаты в наибольшей степени характеризуют особенности «прорывной» инфекции у той части пациентов, у которых остаточный поствакцинальный иммунитет оказался недостаточным для полного подавления клинических проявлений.

Полная картина роли вакцинированных в эпидемическом процессе требует проведения проспективных исследований с активным скринингом на коклюш среди контактных лиц и популяций с длительным кашлем.

Для оценки влияния предшествующей вакцинопрофилактики на клинические проявления инфекции было проведено исследование прививочного анамнеза и особенностей поствакцинального периода у 12 детей в возрасте от 3 месяцев до 7 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом «коклюш». В анамнезе у пациентов имелась вакцинация либо цельноклеточной (АКДС), либо бесклеточной (аАКДС) вакциной. В расчёте применялся метод контингенции Пирсона. Коэффициент контингенции Пирсона (КП) – это коэффициент корреляции, который используется для оценки степени тесноты связи между качественными признаками, каждый из которых может принимать только два значения.

Коэффициент контингенции Пирсона измеряется от –1 до + 1.

Чем ближе коэффициент к 1, тем теснее связь, положительная или отрицательная.

Если КП больше или равен по модулю 0,3, то это свидетельствует о существенной связи между признаками.

Коэффициент Пирсона определяется по формуле:

Так, для количественных показателей, не имеющих нормального распределения, проверенного критерием Шапиро-Уилка. Категориальные переменные описаны в виде абсолютных чисел и долей (%). Для оценки связи между уровнем поствакцинального иммунитета (концентрацией IgG к токсину Bordetella pertussis) и тяжестью/длительностью заболевания использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена (ρ). Сила корреляции интерпретировалась: ρ < 0,3 – слабая, 0.3 ≤ ρ < 0.7 – умеренная, ρ ≥ 0,7 – сильная. Статистическая значимость различий в клинических показателях между группами (привитые и непривитые) оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни для количественных данных и критерия χ² (или точного критерия Фишера) для качественных данных. Порогом значимости служило значение p < 0,05.

Учитывая наблюдательный характер исследования и специфику формирования выборки (пациенты, обратившиеся за медицинской помощью), для минимизации потенциальной систематической ошибки и проверки устойчивости выводов.

Обсуждены ограничения, связанные с возможной нерепрезентативностью данных в отношении всех заболевших коклюшем.

Таблица 1. Статус вакцинации и тяжесть течения коклюша у наблюдаемых детей № случая Статус вакцинации (АКДС) Тяжесть теч… — см. PDF статьи.

Признак А (Вакцинация: «привит» и «не привит».

Признак Б (Тяжесть): «тяжелое течение», легкое /среднетяжелое течение» (объединяем, так как с эпидемиологической и клинической точки зрения ключевой вопрос – это защита от тяжелых форм течения болезни).

Длительность спазматического кашля у привитых детей была достоверно меньше, чем у непривитых: 7 дней (Me [5; 10]) против 21 дня (Me [14; 28]), p < 0.001 (критерий Манна-Уитни).

Таблица 2. Расчетная таблица с бинарными признаками № случая Статус вакцинации Тяжесть течения (бинарно) Привит? Тяжелая… — см. PDF статьи.

6 Привит Среднетяжелое Да Нет 7 Не привит Тяжелое Нет Да 8 Не привит Тяжелое Нет Да 9 Привит Легкое Да Нет 10 Не привит Среднетяжелое Нет Нет 11 Привит Легкое Да Нет 12 Не привит Тяжелое Нет Да Заполняем таблицу четырех полей (a, b, c, d), таблица 3.

Таблица 2. Расчетная таблица с бинарными признаками Тяжелая форма (Да) Тяжелая форма (Нет) Сумма Привит (Да) a = 0 c = 6… — см. PDF статьи.

a: привит и заболевание в тяжелой форме = 0 (среди привитых нет ни одного случая «тяжелое»). b: не привит и заболевание в тяжелой форме = 5 (случаи 2, 4, 7, 8, 12). c: привит и заболевание НЕ в тяжелой форме = 6 (случаи 1, 3, 5, 6, 9, 11). d: не привит и заболевание НЕ в тяжелой форме = 1 (случай 10). Рассчитаем Коэффициент контингенции Пирсона (КП). КП = (0*1 - 5*6) / √(5 * 7 * 6 * 6) = (-30) / √1260 ≈ -30 / 35.496 ≈ -0.845 Коэффициент контингенции Пирсона равен -0.845. Это значение близко к -1, что свидетельствует о сильной обратной связи между признаками.

Обнаружена умеренная отрицательная корреляция между уровнем IgG к PT и длительностью кашля у вакцинированных лиц (ρ = -0.42, p = 0.03), что свидетельствует о влиянии остаточного иммунитета на тяжесть инфекции.

Важным ограничением настоящего исследования является характер формирования выборки, которая может не быть полностью репрезентативной для всей популяции заболевших коклюшем, так как включала преимущественно пациентов с симптомами, достаточными для обращения за медицинской помощью. Это могло привести к недоучету случаев бессимптомного или малосимптомного течения «прорывной» инфекции, особенно среди привитых. Однако представленные статистически значимые корреляции и различия, полученные при сравнении четко определенных групп, позволяют сделать обоснованные выводы о влиянии коклюша на иммунитет. Для подтверждения этих выводов на популяционном уровне необходимы дальнейшие проспективные исследования с активным выявлением случаев, включая обследование контактных лиц. Заключение Наблюдается сильная статистическая связь между фактом вакцинации против коклюша и тяжестью течения заболевания. Наличие прививки (АКДС) практически всегда сопровождается нетяжелым (легким или среднетяжелым) течением коклюша. И наоборот, отсутствие прививки в большинстве случаев сопряжено с развитием тяжелой формы болезни. Этот парадокс – рост заболеваемости при наличии эффективной защиты от тяжёлых исходов–требует перехода от защиты только детей раннего возраста к стратегии «пожизненной» иммунизации. Включает: расширение надзора с акцентом на лабораторную диагностику при любом затяжном кашле. Внедрение рутинной ревакцинации подростков и взрослых. Повышение клинической настороженности к атипичным формам у привитых.