Достижение целевого уровня артериального давления при ожирении индуцированной артериальной гипертензии: миф или реальность?

Введение. Во многих развитых странах артериальная гипертензия (АГ) занимает лидирующие позиции в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Также фактором риска кардиальных патологий является избыток массы тела, повышающий АД из-за нарушения липидного обмена и системного воспаления. Отсюда следуют мифы о том, что достижение целевого уровня АД среди пациентов с гипертрофией жировой ткани является практически невозможным из-за сложности осуществления. Следовательно, возникает вопрос: действительно ли возможно контролировать АД у пациентов с ОИАГ?

В данной работе мы постараемся разобраться в этом противоречивом вопросе и оценить реальные возможности его достижения у данной категории пациентов.

Цель исследования: достижение целевого уровня артериального давления при ожирении индуцированной артериальной гипертензией:

миф или реальность?

Задачи исследования:

1) систематизация сведений о патофизиологических механизмах и взаимосвязи артериальной гипертензии и ожирения; 2) анализ актуальной литературы о возможности довести до целевого уровня АД при ожирении индуцированной артериальной гипертензией; в случае «положительного» результата - составить рекомендации для лечения и профилактики данной категории лиц; Материалы и методы: Проведен анализ научной литературы, посвященной изучению достижения целевого уровня АД при ОИАГ. Поиск статей проводили в ведущих наукометрических базах PubMed, Google Scholar по ключевым словам: артериальная гипертензия, ожирение, висцеральная жировая ткань, патогенез, диета.

Результаты и обсуждение:

АГ занимает ведущие позиции среди модифицируемых факторов риска сердечнососудистых заболеваний, и ее распространенность продолжает расти, достигая 45% среди взрослого населения. На АГ влияют: курение, повышенный уровень холестерина, возраст, алкоголь, низкая физическая активность и лишний вес, последовательно по отдельности или в комбинации, вызывая стойкое повышение АД. Одной из форм АГ явля- ется ОИАГ. У 65-78% пациентов с АГ наблюдается избыточная масса тела (ИМТ) или ожирение.

Генетически обусловленное ИМТ на 1-2 единицы связано с повышением систолического (0,7-0,9 мм. рт. ст.) и диастолического (0,5 мм. рт. ст.) АД. Ожирение также ассоциируется с более высокой заболеваемостью, резистентностью гипертензии и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. К непосредственным механизмам повышения АД (Рис. 1, Fig. 1.) относят увеличение активности ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, дисбаланс симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и различные почечные механизмы (секреция вазопрессоров, нарушение солевого обмена, хроническое иммунное воспаление в почках и др.) [2]. Общим исходом действия этих механизмов являются формирование эндотелиальной дисфункции и ремоделирование артерий и артериол, что, собственно, формирует и поддерживает АГ. Согласно клиническим рекомендациям, целевое АД при резистентной АГ определяется следующими параметрами: Основной целевой уровень:

менее 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости: менее 130/80 мм рт. ст. [1; 3].

Для достижения целевых значений АД у людей с ОИАГ необходимо вести здоровый образ жизни, который предполагает соблюдение специально разработанных диет: DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) и средиземноморской, имеющих эффективность не только в снижении уровней систолического и диастолического АД, но и в уменьшении выраженности воспалительных процессов в организме, и в профилактике осложнений [4]. Для того, чтобы доказать возможность снижения АД до целевых значений с помощью правильного питания, рассмотрим каждую диету подробно, какие процессы они запускают в организме, способствующие нормализации артериального давления и снижению риска осложнений.

Рисунок 1. Патогенез ОИАГ — см. PDF статьи.

DASH-это диета, которая включает в себя высокое потребление овощей, фруктов, цельных злаков, обезжиренных молочных продуктов, а также ограничение поступления в организм насыщенных жиров, солей и простых сахаров.

Основные механизмы снижения артериального давления при соблюдении диеты DASH:

- Данная диета снижает потребление натрия и увеличивает поступление калия, который способствует выведению натрия почками [5], расслаблению сосудистых стенок и снижению объема циркулирующей крови и периферического сосудистого сопротивления, что в итоге снижает артериальное давление.

- У людей с ожирением повышена активность СНС, но за счет того, что диета DASH обладает дефицитом калорий, это позволяет снизить массу тела (в т.ч. уровень лептина, который стимулирует СНС), в следствие чего снижаются ЧСС, сосудистый тонус и АД.

- Фрукты, овощи и цельнозерновые продукты содержат антиоксиданты и нитраты. Они улучшают выработку оксида азота эндотелием сосудов, вызывая вазодилатацию.

- При ожирении часто наблюдается гиперинсулинемия [5]. Диета DASH бедна простыми углеводами - уровень инсулина снижается и улучшается чувствительность тканей к нему, что ведёт к уменьшению задержки натрия и возникающего из-за нее сосудистого спазма.

Механизмы действия средиземноморской диеты схожи с диетой DASH, но отличаются тем, что помимо употребления овощей, фруктов и обезжиренных молочных продуктов, в рацион пациента с ОИАГ входят частое употребление рыбы и морепродуктов, оливкового масла, которое является основным источником мононенасыщенных жирных кислот [4; 6], а также умеренное потребление мяса птицы и ограниченное или же отсутствующее употребление красного вина. Механизмы, снижающие АД до целевого уровня:

- За счет повышения биодоступности оксида азота из-за мононенасыщенных жиров (омега-9) и полиненасыщенных жирных кислот (омега-3), вызывающих расширение сосудов; - Омега-3 и клетчатка улучшают чувствительность тканей к инсулину и снижают его уровень в крови, при этом уменьшается задержка натрия, симпатическая активность и вазоконстрикция, что в совокупности ведёт к снижению АД до нормальных значений; - Диета снижает уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, вызывая обратный эффект со стороны липопротеидов высокой плотности. Следовательно, улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляции, снижается риск развития атеросклероза.

В результате рассмотрения данных диет и их механизмов снижения АД до целевого уровня у людей с ОИАГ, мы проанализировали литературу и разработали рекомендации, включающие в себя:

- Диета DASH: антиоксиданты, клечатка, обезжиренные молочные продукты. Ограничение поваренной соли, простых сахаров и насыщенных жиров [7]; - Средиземноморская диета: омега-3 и омега -9. Питьевой режим - 1,5-2 литра ежедневно [6]; - Выполнение аэробных нагрузок: пешие прогулки, легкий бег - 60 минут в день пять раз в неделю.

- Антигипертензивные препараты по показанию лечащего врача [8]; - Контроль сопутствующих заболеваний для общего управления гипертензией [9]; - Психологическая поддержка (работа с психологом или групповая психотерапия) - снизить уровень стресса и тревоги [10]; - Регулярное мониторирование: Вести дневник измерения АД - измерять и фиксировать показатель АД утром и вечером. Довести до пациента с ОИАГ, что в утренние часы АД выше, чем в вечернее время, а при выздоровлении - наоборот. Таким образом, несмотря на то, что достижение целевого уровня артериального давления может потребовать много времени и усилий, это вполне реально при комплексном подходе к лечению и изменению образа жизни.

Вывод. Достижение целевого уровня артериального давления при сочетании артериальной гипертензии и ожирения является сложной задачей. Ожирение является одним из основных факторов риска развития артериальной гипертензии и может усложнять её лечение. Однако с правильным подходом к терапии и изменению образа жизни можно достичь значительных улучшений.